АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 ноября 2016 г. в„– Ф03-5615/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 21 ноября 2016 года.
Полный текст постановления изготовлен 22 ноября 2016 года.
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
Председательствующего судьи: Г.А. Камалиевой
Судей: Е.Н. Захаренко, И.А. Тарасова
при участии:
от ХК ФОМС: Тихоньких Л.П., представитель по доверенности от 16.02.2016 в„– 38-08; Литовка П.И., представитель по доверенности от 09.08.2016 в„– 66-08
от ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД": Ренчковская С.В., представитель по доверенности от 01.12.2015 в„– 1220
рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"
на решение от 01.07.2016, дополнительное решение от 28.07.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.09.2016
по делу в„– А73-485/2016 Арбитражного суда Хабаровского края
Дело рассматривали: в суде первой инстанции - судья С.Д. Степина, в суде апелляционной инстанции - судьи Е.В. Гричановская, М.О. Волкова, В.Г. Дроздова
по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования
к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД"
о взыскании штрафа в размере 865 339, 75 руб., необоснованно оплаченную сумму в размере 62 914, 39 руб.
Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХК ФОМС, Фонд; ОГРН 1022700921880, адрес (место нахождения): 680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, д. 69) обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "ДАЛЬ-РОСМЕД" (далее - ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД", общество; ОГРН 1022701131760, адрес (место нахождения): 680021, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Некрасова, 44) о взыскании финансовых санкций по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в виде штрафа в сумме 865 339,75 руб., из которых: штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела за ноябрь 2014 г. в сумме 859 048,31 руб., штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в размере 6 291,44 руб., необоснованно оплаченную сумму 62 914,29 руб.
Решением от 01.07.2016, с учетом дополнительного решения от 28.07.2016, оставленными без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.09.2016, исковые требования удовлетворены: с ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" в пользу ХК ФОМС взыскан штраф в размере 865 339,75 руб., необоснованно оплаченная сумма в размере 62 914 руб., расходы по оплате экспертизы в размере 9 622,76 руб.
Законность вынесенных по делу решения, дополнительного решения и постановления проверяется в порядке статьи 274 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по кассационной жалобе ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД", в обоснование которой общество ссылается на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение судами норм материального права. Отмечает, что фондом обществу вменяются нарушения по пункту 11.1 приложения в„– 3 к договору и по пункту 11.6 договора, которые являются взаимоисключающими, наличие одновременно в одном случае нарушения по п. 11.1 и по п. 11.6 объективно невозможно. Считает, что заключения экспертов комиссионной судебной экспертизы качества медицинской помощи не подтверждают наличие дефектов оказания медицинской помощи, выявленных реэкспертизой Фонда, поскольку судебная экспертиза частично подтверждает выводы реэкспертизы, частично экспертизы страховой организации, по определенным случаям не совпадает ни с выводами Фонда, ни с выводами страховой организации. Указывает на отсутствие в результатах экспертизы ответчика сведений о дефектах, которые предусматривали бы штраф. Приводит доводы об арифметической ошибочности расчета штрафных санкций и необоснованном отклонении ходатайства ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. В этой связи податель кассационной жалобы просит обжалуемые по делу решение, дополнительное решение и постановление отменить, дело направить на новое рассмотрение.
В отзыве на кассационную жалобу ХК ФОМС просит отказать в ее удовлетворении.
В судебном заседании кассационной инстанции представители лиц, участвующих в деле, привели свои правовые позиции, дав соответствующие доводам кассационной жалобы и отзыва на нее пояснения.
Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований для их отмены.
Как установлено судами и следует из материалов дела, 13.11.2013 между ХК ФОМС и страховой медицинской организацией ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" заключен договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в„– 1/07-14, пунктом 2.23 которого на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 в„– 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.
Пунктом 4.11. договора на Фонд возложена обязанность по контролю за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе - ее работе по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В ходе реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (акт от 09.07.2015 в„– 387) по заключению эксперта с учетом рабочего совещания от 08.09.2015 в одиннадцати случаях экспертное заключение специалистов Фонда не совпало с экспертным заключением ответчика. Выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные специалистами страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Сумма штрафа за нарушения, допущенные в сентябре 2014 г., по расчетам истца составила 859 048,31 руб., необоснованно полученная медицинской организацией сумма - 62 914, 39 руб.
За нарушение договорных обязательств начислен штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в размере 6 291,44 руб.
Поскольку указанные санкции не были уплачены в добровольном порядке, претензия от 29.10.2015 на сумму 865 339,75 руб. оставлена ответчиком без удовлетворения, территориальный фонд обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 в„– 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон в„– 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона в„– 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 в„– 230 (далее - Приказ в„– 230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа в„– 230).
Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Приказа в„– 230).
Из материалов дела судами установлено, что ХК ФОМС на основании указанных выше правовых норм осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной в ноябре 2014 года ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" медико-экономической экспертизы в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в КГБУЗ "Городская клиническая больница в„– 11" Министерства здравоохранения Хабаровского края за период с 01.09.2014 по 30.09.2014.
По результатам реэкспертизы составлен акт от 09.07.2015 в„– 387, согласно которому в одиннадцати случаях специалисты Фонда выявили нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные специалистами СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а именно: в четырех случаях (код дефекта п. 3.2.1) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; в трех случаях (код дефекта п. 3.2.3) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск возникновения нового заболевания; в двух случаях (код дефекта п. 3.2.5) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу; в двух случаях (код дефекта п. 3.12) - необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и (или) приводящее к удорожанию лечения.
Таким образом, Фондом установлено, что ответчиком не выявлены дефекты, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, а также не применены к медицинским организациям штрафные санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения.
Выражая несогласие с реэкспертизой истца в отношении 11 страховых случаев, имевших летальный исход (Давыдов В.В., Майоров Ю.В., Маврин В.Н., Лиханова М.Д., Ворощук И.В., Лукьяненко А.П., Попков С.Г., Гусева Г.И., Костенко З.И., Фельдман Л.Ф., Венедиктов В.А.), общество в ходе судебного разбирательства заявило ходатайство о назначении судебной экспертизы, которое поддержано истцом. Данное ходатайство судом первой инстанции удовлетворено, по делу назначена комиссионная судебная экспертиза, по результатам проведения которой в материалы дела представлены соответствующие заключения (л.д. 1-20 т. 3), подтвердившие наличие дефектов оказания медицинской помощи, выявленной реэкспертизой Фонда и не установленных экспертизой, проведенной страховой медицинской организацией. Данные экспертные заключения комиссионная судебная экспертиза в установленном законом порядке ответчиком не опровергнуты.
Пунктами 6.3, 9 договора финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от 13.11.2013 в„– 1/07-14 установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложения в„– 3 к договору.
Согласно пункту 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение 3 к договору) за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, уплачивается штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы. В силу пункта 11.6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение 3 к договору) за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения уплачивается штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.
Судами установлено, что сумма средств, перечисленных Фондом на ведение дела за ноябрь 2014 года составила 8 590 483,06 руб., сумма, необоснованно полученная медицинской организацией, составила 62 914,39 руб., следовательно, суммы штрафа составили 859 048,31 руб. и 6 291,44 руб., соответственно. Расчет санкции судами проверен и признан верным.
При таких обстоятельствах выводы судов об обоснованности исковых требований о применении в отношении ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" финансовых санкций в соответствии с условиями договора от 13.11.2013 в„– 1/07-14 являются правильными.
Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права. При этом выводы судов сделаны на основе оценки представленных истцом и ответчиком актов экспертиз и реэкспертиз, заключений комиссионной судебной экспертизы, данных медицинских карт, доводов и возражений сторон. Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для переоценки доказательств и обстоятельств, установленных судами.
Довод заявителя жалобы о том, что фондом обществу вменяются нарушения по пункту 11.1 приложения в„– 3 к договору и по пункту 11.6 договора, которые являются взаимоисключающими, подлежит отклонению. Буквальное толкование положений Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение 3 к договору) свидетельствует о согласовании сторонами самостоятельных оснований для применения финансовых санкций к страховой организации за нарушение договорных обязательств.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.
С учетом изложенного, оснований для отмены решения, дополнительного решения и постановления арбитражных судов первой и апелляционной инстанций и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.
Руководствуясь статьями 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

постановил:

решение от 01.07.2016, дополнительное решение от 28.07.2016, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.09.2016 по делу в„– А73-485/2016 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья
Г.А.КАМАЛИЕВА

Судьи
Е.Н.ЗАХАРЕНКО
И.А.ТАРАСОВ


------------------------------------------------------------------